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2007.01.18

【李佩真/台北報導】　

又進入新年結婚、企業尾牙季節，很多人經常趕攤，大魚大肉過後，讓小文牙痛毛病可能再犯，最近又連拔了兩顆智齒，不知道保險可否理賠？保險業者表示，若是因為病因性因素，例如牙齦發炎、化膿必須拔除牙齒，有門診給付的醫療保險都可以理賠。

國際紐約人壽指出，如果只有購買住院醫療保障，由於理賠必須要有住院的事實，因此，一般牙科門診手術並不在理賠的範圍內。

但如果購買的是有「門診給付」項目的醫療保障，則因意外撞斷牙齒，或者因為發炎、化膿判斷必須進行的拔牙手術，也有理賠。

一般意外撞斷牙齒，看牙科門診，在有健保的情況下，門診費用其實不多，但重點在於如果需要做假牙甚至植牙的情況，理賠又該怎辦？

國際紐約人壽表示，這類理賠會依照「斷裂的牙齒數量」來理賠，例如一顆牙齒最高理賠金額五千元，如果只撞斷一顆牙齒，但是必須要做三顆牙橋，還是只能理賠五千元。

此外，如果購買的是有限制單一事故意外傷害醫療給付限額的保單，例如三萬元，假設某人騎車摔斷骨頭，醫療費用花了兩萬五，也同時撞斷牙齒，則合計給付的總額不會超過三萬元。

至於很多人會遇到的拔智齒問題，保險業者表示，長智齒是牙齒生長可能的正常問題，牙齒長歪需要拔牙，或者拔智齒，一般都是不理賠，但如果有病因性，例如因為發炎、化膿必須要拔除，且在有門診給付的前提下，也會理賠。

保險業者提醒，一般民眾投保費率可分為社會保險費率跟自費費率，社保費率比較便宜，自費費率較高，如果保費計算以社保費率計算，而沒有使用健保去看牙科者，即使理賠治療必要費用，也會依照比例給付，醫療費用按金額的六五％給付。