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【經濟日報／記者葉慧心、洪凱音／台北報導】 2006.12.08 02:03 am


健康險道德風險有日益升高趨勢，據指出，保險公司在理賠實務上發現，有全家「輪班住院」情事，甚至還有民眾出國假看病、回國「騙」保險理賠金等光怪陸離現象，凸顯健康險理賠詐欺風險愈來愈難防範。

根據統計，去年壽險業經營健康險，保險給付共支付444.6億元，近年來的經驗，約有十分之一的理賠屬於保險詐欺或保險黃牛所為，如何避免保險詐欺，是產險公司面臨的第一個難題，必須有積極作為，才能不讓經營獲利被保險詐欺吞噬。

曾任興農人壽總經理的朝陽科技大學金融保險管理系客座教授賴本隊，昨（7）日對產險業傳授健康險實務經驗時指出，依照壽險業經驗來看，產險業開辦健康險業務，與醫療機構的合作關係建立不易，保險公司若要請醫院提供保戶病歷，不但要有關係，且每份病歷還被索費6,000元。他建議，產壽險業者應向衛生署反映及尋求協助。

賴本隊說，健康險理賠糾紛案件，往往不是發生在住院當時，而是在住院後二、三個月後，保戶才向保險公司提出理賠申請，如果保戶在住院當時就通知保險公司，保險公司還可派員前往探視；住院原因還有「挫傷」等含混的理由。

更離譜的還有南部有一家人，以「一半住院、一半休息」的方式，輪班住院詐取保險理賠金；甚至也有人「白天上班上學，晚上回到醫院住院」情事。

另外，台灣現在還出現一種「不要花錢就可以出國」的保險詐騙手法。即有人以免費出國為誘餌，招攬民眾到國外「假看病」，再回國向保險公司申請理賠金。賴本隊認為，過去「金手指」或以自己生命來換保險金的案件減少，醫療險道德風險卻會直線上升。

健康險除了承保後的道德危險，在核保作業上，也要避免承保前的「逆選擇」（即罹病後才投保健康險），但現行30天的「等待期」（即投保健康險30天後罹病才納入理賠範圍）規定是否足夠、是否合理，賴本隊認為也應重新檢討。

此外，壽險公司認為，產險業後續得面臨通路佣金差異、人事費用高如何調整以及資訊處理等問題。

【2006/12/08 經濟日報】