bpnoi

最近發生兩件不順的事情

*國際傳真
*科內請假
很簡單的事情，卻因為不熟悉的關係

這是位75歲的阿婆，已經子宮頸癌轉移到肝。這次主要是因為喘和發燒住進來了，診斷為肺炎後，經過一周的抗生素治療後，病情仍無好轉，胸部X光片的肺炎是不見了，但兩側的肋膜和肺卻積水起來，利尿劑給予後，症狀有緩解，但仍是非常的喘，可以給予的支持療法都上了，氧氣、支氣管擴張劑…等，但最後連bipap都上了。因為病人已經75歲了，加上有子宮頸癌轉移，因此危及的病情告知家屬後，家屬同意DNR，不作侵入性的治療。但主治醫師卻認為病人插管後可以改善喘的情形，仍有機會延長病人的生命。

但插管只是解決喘的問題，積水到最後，癌症轉移到最後，病人還是會痛苦地死去，如何讓病人死去，，當然就我們所知的告知病人及家屬，最後的決定權還是交給他們，醫者可以提供自己的觀點給予參考。
但遇到病人必須在好死和賴活間作出選擇，那麼醫師的責任到底是讓病人生命延長呢？還是提昇病人的生活品質為優先考量呢？

這是有肝硬化的七十多歲病人，這次主要是肺炎進來住院了，抗生素已經用了二周，從一線抗生素用到第三線，後來血液培養是長出K.P.。雖然病人已經沒有發燒了，但病人的血壓從住院開始就開始慢慢降，一直到90左右，雖然已經把輸液的量加量了，甚至連高濃度的輸液都用上了，血壓還是維持不到80，後來連dopamine都上了，上了之後血壓還是很低，即使已經用到最大的dopamin量，血壓也只能維持在90左右，而且病人的意識一直不清楚。這是交班時特別要我注意的病人。
「有通知病危嗎？」
「沒有！」
「這種情況的病人竟然沒有告知病危？萬一突然要CPR怎麼辦？」

外科跟門診。一位女病人，是乳癌的患者。一開始是右側乳癌，治療追蹤五年後，左側也發生乳癌，因此再度開刀，目前持續接受治療，而在罹患癌症前，她已經因車禍損害到脊椎而半身癱瘓。最近她的老公被診斷出口腔癌，經開刀補肉補皮後，仍需要持續追蹤治療。感覺許多悲慘的事都在他們身上發生了。但是看著老公無怨無悔地帶著老婆來看病，抱著她上下床，好讓醫生診視檢查的樣子，而老婆堅強的神情及表現出極強的求生意志，看到這一幕，內心突然有許多感觸，在發生了這麼多的不好的事情後還能如此地堅強，除了親人老公的支持外，我想她樂觀積極的態度也是一大原因，也因如此，她是個非常聽從醫生指示的乖病人，定期追蹤，補充營養，注意身體的變化。「醫生啊！我每周三都要去總院接受化學治療！」語氣中完全感覺不到一絲怨言，她已經當作例行公事了。看著老公推著她輪椅出去，莫名的感動和感觸油然而生……感動的是夫妻互相扶持的情深及那樂觀積極的態度感觸的是許多認識的人都不幸癌患癌症，而且不久就走了親愛的姑姑乳癌／好友的父親肺癌／剛畢業的學妹腎臟癌……
可能因為認識，可能因為有感情，所以知道時真的是非常難過的

謝謝大家一直以來的支持 
聖誕快樂！

這是位八十多歲的老伯，主要是因為肺炎住進來的，後來血液培養後才知道他已經對多種抗生素產生抗藥性，因此除了更改成有效的抗生素外，還需要長期的治療觀察。由於病人沒在發燒，自己覺得好多了，但看其體溫的變化，還是起起伏伏…因此建議他至少治療二周後，改成口服藥後都沒再發燒再出院，但病人就是堅持回家處理一些事情，後來我們只能在病歷上記載病人的堅持，給予口服藥後出院。果不其然，不到三天，病人又發燒、咳嗽起來了，進來我們的急診……

我想，每位醫生都不希望病人住太久，而且健保已經有規定某些疾病合理的住院天數給予參考，長期住院下來甚至會增加院內感染的可能。
這個事件裡，醫師是不是可以加強自己的堅持及給予更多更詳細的說明，持續地和病人溝通。雖然醫療本來就是以病人為主，但很多時候，醫師要維持其專業考量；病人方面也要努力和醫師溝通，了解醫師的考量並配合聽從，才能雙贏啊！
一位沒有定時吃藥的病人，病會好嗎？

這是一位46歲的女病人，因為之前和丈夫吵架，加上好友遽逝，讓她興起了自殘的念頭，於是她就買了一百顆的普拿疼，全部吞了下去，後來被老公發現，送到地區醫院的急診，而急診卻沒有作洗胃及給予解毒劑的處置，後來老公覺得病人一直虛弱下去不對勁，再轉到醫學中心治療。來到時血液中普拿疼的濃度仍然偏高，同時也發現到病人的肝功能指數飆高至1000多，此時我們能作的除了給予解毒劑之外，就是防止惡化及給予症狀的治療。後來詢問病人對於此藥物的了解及入手方式，她只知道吃多了會造成身體的損害，並不知道過量足以致命，至於入手方法則在藥局購買，一次就買了十盒。
治療過程中也向病人及其丈夫解釋病情的變化和可能的預後，讓她們有心理準備，了解最好及最壞的打算。後來病人普拿疼血液濃度和肝功能指數下降了，經過幾天觀察後出院，於門診追蹤治療。
幸好普拿疼有解毒劑，若病人吃下去的沒有解毒劑，除了第一時間洗胃灌腸，減少藥物的吸收之外，醫師能作的就是症狀治療。若第一時間的處置沒作或來不及作，對病人的傷害會更大！
在藥局可以購買到的藥物，如果有人大量購買時，藥師是否要詢問其用途並作藥物衛教？避免病人服用過量，達到預防勝於治療的效果，即使是普拿疼這種安全的藥物，吃多了仍可能致命。對於病人的丈夫和一起居住的家屬是否也要醫療衛教，除了注意病人服藥的情形外，給予支持安慰才是根本之道。

最近值班，或在開刀房，每個不認識我的人或看到我的人，都以為我是intern。可是我已經特別delay一年，完成一些夢想後再來當住院醫師。結果還是被當作intern…，不論是小姐還是主治醫師。
最近連不認識我的intern學弟學妹，還以為我是clerk
「請問你是新來的clerk嗎？那個學校的啊？」

醫師國考叮嚀

BP基本資料
***成績普普，平時愛玩、玩社團或去作一些自己想作的事情
***國考補習補「和學校合作的薪傳」

好久沒去游泳了
游起來還不錯
不是很正確的蛙式＋自由式